Temel Bilgiler:
Azoospermi olgularının şanslı diyebileceğimiz küçük bir oranı hipo-gonadotropik hipo-gonadizm olgularıdır. Bunlar şanslıdır, çünkü fizyopatoloji nettir. Eksik olan gonadotropin eczaneden alınıp sorun matematik olarak çözülür. Semende spermatozoa görülmeye başlanır. Başka sorun yoksa gebelik oluşur; oluşmasa bile, eğer anne adayının yaşı da gençse, kolay bir IVF hastası sınıfına terfi ederler.
İkinci grup, yine küçük bir oran, Obstrüktif Azoospermi hastalarıdır. Yani spermatogenez vardır. Spermatozoalar mekanik bir tıkanıklık nedeniyle ejakülata ulaşamazlar. Bunların da işi nisbeten kolaydır. Ya mikrocerrahi ile tıkanıklık açılır, sorun çözülür. Ya da, ponksiyon temelli basit bir işlemle spermatozoa elde edilir, kişi IVF ile baba olma fırsatı elde edilmiş olur.
Üçüncü büyük grup Non Obstrüktif Azoospermi grubudur. Yani sorun tıkanıklık değil testislerin hipofiz tarafından yeterince, hatta çoğu kez fazlasıyla uyarılmasına rağmen spermatozoanın üretilemiyor olmasıdır. Bu grupta mikro cerrahi yöntemleriyle testis dokusunda tübüllerde spermatozoa bulunmaya çalışılır. Olguların çok kabaca yarısında spermatozoa elde edilir. Böylece, ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) yöntemi ile gebelik elde edilir.
Mikro-TESE yöntemiyle de spermatozoa elde edilemediyse fizyopatolojik mantık olarak yapılacaklar bitmiş olur. Ancak...
Biyoloji matematik değildir. Bu yüzden TESE Negatif diye adlandırılan bu erkeklerin baba olma arzusu (veya eşlerinin anne olma arzusu) tamamen sıfır değildir.
O zaman da umudu çok az olan, fakat sıfır olmayan kocaman bir hasta talebi büyük bir pazar olarak ortada kalır.
Bu hastalara tekrar TESE yapılabilir. İstatistiklere göre ortalama %10 kadar bir oranda spermatozoa bulunabilir.
İlk TESE'de sperm bulunamadıysa, nasıl olur da tekrar arayınca bulunabilir?
İlk olasılık, çok az oranda olan spermatozoa üretimi, zaman içinde bazen sıfır, bazen sıfıra yakın seyrediyor olabilir. İlk TESE'de sıfır ise, tekrarında sıfıra yakın olmuş olabilir.
İkinci olasılık, ilk TESE'de tesadüf edilemeyen küçük bir anatomik bölge ikinci kez tesadüfen yakalanabilir.
Üçüncü olasılık çok daha ünlü(!) veya ünsüz(!) bir başka androlog bu zor işi başarır. Daha beceriksiz(!) üroloğun bulamadığı spermatozoayı bulur. (Bazen gerçek durum aynen böyle olabilir.)
Dördüncü olasılık için, üçüncü olasılıktaki androlog ve ürolog sözcüklerini embriyolog şeklinde değiştirerek okuyun.
*
Primer veya tekrar TESE'de de spermatozoa bulunamadıysa bir yol daha var: Experimental Round Spermatid Injection (ROSI) to Treat Infertile Couples (ROSI)
Şimdi gelelim ROSI'ye. ROSI, fact or fiction? (Hayal mi , gerçek mi?)
Bilimsel temeli: Spermatozoa maturasyonunu tamamlamıyorsa, haploid kromozom yapısına ulaşmış, olgunlaşmaya yaklaşmış, fakat henüz olgun spermatozoa haline gelememiş germ hücreleri ICSI için kullanılabilir.
Sona yakın aşama olan Elonge Spermatid'lerle kabul edilebilir oranda gebelikler elde edilebilmiştir.
Daha önceki bir aşama olan Round Spermatid'lerle elde edilen gebelik oranları ise son derece tartışmalıdır. Bu bazı bilim insanlarına göre sıfır veya sıfıra yakındır. Bazı bilim insanlarına göre transfer başına %8-10 gibidir. (Bu aşamadaki gametlerle yapılan dölleme işlemlerinde iki ek işlem gereklidir. Olgun olmayan bu spermatidlerin oosit aktivasyonunu gerçekleştiremedikleri bilinen bir gerçek olduğu için, bu tür ICSI'lerde oosit aktivasyonu için bir dış uyaran gereklidir. Ya kimyasal (kalsiyum iyonofor) ya da elektriksel (Piezzo) uyarı ön şarttır. İkinci olarak immatür gametlerle elde edilen embriyolarda genetik inceleme de ikinci ön şarttır.)
Sonuçlar neden tartışmalıdır?
Mikroskop altında gözlenen gametin Round Spermatid mi, Elonge Spermatid mi veya şans eseri bulunabilen olgun bir sperm mi olduğunu sadece işlemi yapan embriyolog bilebilir, söyleyebilir ve o kanaat kayıtlara kesin hüküm olarak geçer.
İzin verilmedikçe ikinci bir gözlemcinin şahitliği mümkün değildir. Kaldı ki, resmi veya kamera görüntüsü olsa bile, o görüntünün daha sonraki embriyo olduğunu kimse kanıtlayamaz.
Bu yüzden, bir embriyolog yaptığı ICSI'nin ve buna bağlı gebelik başarı oranlarının hem yarışmacısıdır, hem de kullandığı spermin hangi aşamada olduğunun hakemidir.
Bu başarı büyük bir pazara hitap eden dev bir ticaret olunca hakemliğin güvenilirliği doğal olarak tartışmalı hale gelir. Hele ticari rakiplerin yorum ve eleştirileri de işe katılınca gerçek kaybolur gider.
***
Peki neler yapılabilir?
Non Obstrüktif TESE negatif erkeklerde fonksiyonel tıp yaklaşımı son derece mantıklıdır ve kanaatimce mutlaka yararlanılmalıdır.
Öte yandan, dışarıdan testosteron verilmesi spermatogenezi doğrudan baskılayan bir işlem olduğu için, bebek arzusu olduğu sürece kontrendikedir. Testosteronu dolaylı ajanlar ile mümkün olduğunca yükseltmek spermatozoa bulunma oranını yükseltir.
Bu konuda yapılabilecekler yapıldıktan sonra, spermatozoa bulabilmek umuduyla tekrar yapılan TESE'de spermatozoa bulunamazsa EL-SI (Elongated Sperm Injection) veya ROSI (ROund Sperm Injection) son bir şans olarak hastaya önerilebilir...
(Bugün için ROSI işlemi çoğunlukla daha önce TESE yapılmış ve sperm bulunamamış hastalara uygulanır durumda. Fakat, doğrusu belki de her TESE işleminden önce sperm bulunamazsa ne yapalım diye önceden konuşulması. Eğer sperm çıkmazsa tedaviyi bırakalım mı, yoksa her ne kadar genel tıp otoritelerince deneysel aşamada kabul edilen bir yöntem olsa da ROSI yöntemine ilerleyelim mi şeklinde baştan konuşulması uygun olur. ROSI ile devam edelim seçeneği baştan tercih edilmiş olursa, TESE'de alınan materyalin içinden round spermatidler seçilip dondurulabilir. Veya daha sonra seçilmek üzere doku dondurulabilir. Böylece, ileride böyle bir yönteme başvurulacak olursa yeniden bir TESE işlemi yapılmaya gerek kalmaz.)
Bu durumda hasta için tekrar bir karar aşaması geliyor. Sonu mutlaka bebekle sonuçlanacak olsa karar vermek çok da zor değil. Fakat denetlenmesi mümkün olmayan bir yarışta, yarışmacının kendi kendisine verdiği puanlara inanmak hiç de kolay değil.
Tedaviye başlayan her çiftte iyi kalitede yumurta bulunabileceği garanti değil. Round spermatidlerle embriyo elde edilebeceği garanti değil. Elde edilecek embriyoların genetik olarak sağlıklı olacakları garanti değil. Transfer aşamasına kadar gelebilenlerde % 8-10 kadar gebelik olasılığı var. Sağlıklı embriyoların gebelik oluşturacakları garanti değil. Düşük olma olasılığı her gebelikte % 25 civarında, bu gebeliklerdeki oran net değil.
Öte yandan, diğer hiçbir tıbbi tedavi ile anne-baba olamayacağı kesinleşen bir çiftin en küçük bir umut bile sıfırdan büyüktür diye düşünmesi de normal. İmkanları elveriyorsa...
Son söz olarak, tüm bu gerçekler göz önüne alınarak, bu uzun, yorucu ve umudu çok az olan ROSİ yoluna çıkarken, maddi-manevi "değer mi?" konusunu etraflıca düşünmeli...
Pişman olunmayacak bir karar vermek gerekli.